Plná moc rodiče-pokud ji rodič má při sobě, není nutný souhlas druhého zákonného zástupce.

Plná moc rodiče
Já, níže podepsaný/á:…………………………………………………………………………….
Nar.:……………………………………….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….….…
Bytem:……………………………………………………………………………………….…..
při výkonu své rodičovské zodpovědnosti podle ust. § 31 odst. 1 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů, jakožto zákonný zástupce nezletilého/nezletilé:
Jméno a příjmení nezletilého/nezletilé: …………………………………………………………
Nar.: ……………………………………………………………………………………………..
Bytem: …………………………………………………………………………………………..
tímto výslovně zmocňuji druhého rodiče shora jmenovaného nezletilého/nezletilé:
Jméno a příjmení druhého rodiče: ………………………………………………………………
Nar.: ……………………………………………………………………………………………..
Bytem: ………………………………………………………………………………………….,
aby mne zastupoval/a při výkonu mých práv a povinností vyplývajících vůči shora jmenovanému nezletilému/nezletilé ze zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), zejména, aby za mne přijímal/a informace o zdravotním stavu nezletilého/nezletilé, dále informace o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách, a aby za mne uděloval/a souhlas s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému/nezletilé.
Zároveň tímto prohlašuji, že mi k dnešnímu dni nebyl výkon rodičovské zodpovědnosti pozastaven, omezen, ani jsem nebyl/a výkonu rodičovské zodpovědnosti vůči svému/své synovi/dceři zbaven/a.
Tato plná moc platí do odvolání.
V ………………………………., dne……………20……
………………………………………..
Podpis zákonného zástupce
Zmocnění přijímám:……………………………………
Podpis druhého rodiče